توجه : لطفا ابتدا در محل آزمایشگاه پذیرش شوید و سپس قبل از دادن نمونه، فرم زیر را تکمیل فرمائید .
توجه : تمامی اعداد بصورت انگلیسی نوشته شود
تاریخ شروع علائم :
فاکتورهای خطر :
توجه : در صورتیکه تمامی مشخصات را درست تکمیل کرده باشید پیغام (فرم ارسال شد ) نمایش داده می شود