Inner Banner
فرم خطی نمونه برداری از بیماران مشکوک به کووید 19

توجه : لطفا ابتدا در محل آزمایشگاه  پذیرش شوید و سپس قبل از دادن نمونه، فرم زیر را تکمیل فرمائید .

توجه : تمامی اعداد بصورت انگلیسی نوشته شود   

شماره پذیرش :*
نام و نام خانوادگی :*
کد ملی :*
جنس :*

سن :*
ملیت :*

  

تاریخ شروع علائم :

روز :
ماه :
سال :

  

وضعیت بیمار :*

سابقه انجام آزمایش PCR :*

سابقه مسافرت خارج کشور طی14 روز اخیر*

  

فاکتورهای خطر :

حاملگی :

بیماری مزمن زمینه ای با ذکر بیماری*
آدرس محل سکونت :*
تلفن همراه :*
شغل بیمار :*
آدرس و تلفن محل کار :
کد امنیتی :
captcha

 توجه : در صورتیکه تمامی مشخصات را درست تکمیل کرده باشید پیغام (فرم ارسال شد ) نمایش داده می شود